Odmowa wypłaty odszkodowania – co może zrobić firma
Decyzja odmowna nie zamyka sprawy. Ubezpieczyciel musi ją uzasadnić na piśmie i udostępnić akta szkody, a firma ma kilka dróg, żeby ją podważyć – pod warunkiem, że zacznie od dokładnej lektury decyzji i polisy.
Opracowanie: redakcja Asevra · Aktualizacja:
Krótka odpowiedź
Jeśli odszkodowanie się nie należy albo należy się w niższej kwocie, ubezpieczyciel musi poinformować o tym na piśmie, wskazać okoliczności i podstawę prawną odmowy oraz pouczyć o drodze sądowej (art. 29 ust. 5 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej). Firma może zażądać akt szkody, złożyć reklamację, skorzystać z mediacji albo pozwać ubezpieczyciela – zwykle w tej kolejności.
Najczęstsze podstawy odmowy
Odmowa prawie zawsze opiera się na jednym z kilku mechanizmów. Ich rozpoznanie to pierwszy krok, bo od podstawy zależy, jakich dowodów firma będzie potrzebować.
| podstawa odmowy | na czym polega | co zwykle ma znaczenie w sporze |
|---|---|---|
| zdarzenie poza zakresem | szkoda nie mieści się w definicji zdarzenia z OWU (np. „zalanie” a wilgoć) | brzmienie definicji, opinia techniczna o przyczynie |
| wyłączenie odpowiedzialności | zdarzenie mieści się w zakresie, ale OWU je wyłączają | czy wyłączenie jest jasno sformułowane i czy rzeczywiście dotyczy tej szkody |
| brak wymaganych zabezpieczeń | np. niesprawny alarm, brak zamków o wymaganej klasie | czy brak zabezpieczenia miał wpływ na powstanie szkody |
| zatajenie informacji | firma nie podała okoliczności, o które pytał ubezpieczyciel (art. 815 KC) | treść pytań we wniosku i związek przyczynowy z wypadkiem |
| umyślność lub rażące niedbalstwo | art. 827 § 1 KC i postanowienia OWU | ocena konkretnego zachowania, klauzula reprezentantów |
| opóźnione zgłoszenie szkody | naruszenie terminu z OWU (art. 818 KC) | czy opóźnienie zwiększyło szkodę albo uniemożliwiło ustalenie okoliczności |
| brak dowodu szkody lub wartości | firma nie wykazała, co zniszczono i ile było warte | księgi, faktury, inwentaryzacja, zdjęcia |
Część podstaw ubezpieczyciel może stosować tylko z ograniczeniami wynikającymi z ustawy. Przy opóźnionym zgłoszeniu szkody kodeks pozwala jedynie odpowiednio zmniejszyć świadczenie, i to wtedy, gdy naruszenie z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa przyczyniło się do zwiększenia szkody albo uniemożliwiło ustalenie okoliczności i skutków wypadku (art. 818 § 3 KC). Skutki zatajenia dotyczą tylko okoliczności, o które ubezpieczyciel pytał (art. 815 § 1 i 3 KC), więc zatajenie informacji przed ubezpieczycielem ocenia się na tle treści wniosku.
Co musi zawierać decyzja odmowna
Decyzja, która ogranicza się do zdania „szkoda nie jest objęta ochroną”, nie spełnia tego wymogu. Firma może zażądać wskazania konkretnego paragrafu OWU i ustaleń faktycznych, na których oparto odmowę – i warto to zrobić na piśmie, zanim podejmie dalsze kroki.
Odmowa ma też znaczenie dla terminu przedawnienia. Zgłoszenie szkody przerywa bieg przedawnienia roszczenia, a liczy się on na nowo od dnia, w którym firma otrzymała na piśmie oświadczenie ubezpieczyciela o przyznaniu lub odmowie świadczenia (art. 819 § 4 KC). Zanotuj datę doręczenia decyzji, bo od niej biegnie na nowo trzyletni termin przedawnienia roszczeń z umowy ubezpieczenia.
Szukasz ubezpieczenia dla firmy?
Wskaż rodzaj ubezpieczenia i podaj dane kontaktowe. Formularz wypełnisz w kilka minut.
Jak przeanalizować odmowę – krok po kroku
- Zbierz komplet dokumentów Polisa, OWU w wersji z dnia zawarcia umowy, klauzule dodatkowe, wniosek z odpowiedziami firmy, zgłoszenie szkody, korespondencja z likwidatorem i decyzja.
- Zażądaj akt szkody Ubezpieczyciel udostępnia informacje i dokumenty zgromadzone w celu ustalenia odpowiedzialności lub wysokości odszkodowania, na żądanie także w postaci elektronicznej (art. 29 ust. 6–7 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej). Chodzi o protokoły oględzin, opinie rzeczoznawców, kalkulacje.
- Porównaj podstawę odmowy z brzmieniem OWU Sprawdź definicje, wyłączenia i klauzule. Postanowienia sformułowane niejednoznacznie tłumaczy się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego (art. 15 ust. 5 tej ustawy).
- Sprawdź związek przyczynowy Wiele podstaw odmowy wymaga, by naruszenie obowiązku miało wpływ na szkodę. Brak kraty w oknie nie uzasadnia odmowy przy pożarze od zwarcia instalacji.
- Ustal fakty sporne Oddziel spór o fakty (jak doszło do szkody) od sporu o interpretację OWU. Do pierwszego potrzebne są dowody, do drugiego – argumentacja prawna.
- Wybierz dalszą drogę Reklamacja, mediacja, Rzecznik Finansowy (gdy firma jest „klientem” w rozumieniu ustawy) albo pozew.
Odmowa jest jednym z możliwych zakończeń postępowania likwidacyjnego – więcej o likwidacji szkody, jej terminach i obowiązkach ubezpieczyciela na każdym etapie.
Droga odwoławcza – od reklamacji do sądu
Spór z ubezpieczycielem ma kilka etapów. Nie każdy jest obowiązkowy, ale kolejność ma znaczenie, bo niektóre instytucje wymagają wcześniejszej reklamacji.
- Reklamacja lub odwołanie Pismo do ubezpieczyciela z argumentami i dowodami (reklamacja do ubezpieczyciela).
- Rzecznik Finansowy Wniosek o interwencję lub postępowanie polubowne po nieuwzględnionej reklamacji. Dostępny dla osób fizycznych (także prowadzących działalność), nie dla spółek (Rzecznik Finansowy dla firm).
- Mediacja lub sąd polubowny Za zgodą obu stron, np. w Sądzie Polubownym przy KNF.
- Sąd powszechny Pozew o zapłatę odszkodowania z odsetkami za opóźnienie.
Ubezpieczenie nie przestaje być umową handlową: przy dużych szkodach strony często negocjują ugodę, w której ubezpieczyciel wypłaca część kwoty. Jeśli firma ma brokera, obsługa szkody bywa elementem jego umowy – zakres takiej pomocy wynika z pełnomocnictwa i umowy brokerskiej. Asevra nie prowadzi spraw szkodowych i nie reprezentuje firm w sporach.
Czego unikać po otrzymaniu odmowy
Czytaj dalej
Zobacz też
ArtykułZaniżone odszkodowanie
Zaniżone odszkodowanie wynika zwykle z kilku pozycji kalkulacji, które firma może sprawdzić.
ArtykułReklamacja
Ile ubezpieczyciel ma czasu na odpowiedź na reklamację firmy i co oznacza jego milczenie?
ArtykułRzecznik Finansowy
Kiedy Rzecznik Finansowy pomoże firmie w sporze z ubezpieczycielem?
ArtykułSąd Polubowny przy KNF
Jak firma może rozwiązać spór z ubezpieczycielem przed Sądem Polubownym przy KNF?
Pytania
Najczęstsze pytania
Czy ubezpieczyciel może odmówić wypłaty bez podania przyczyny?
Nie. Musi na piśmie wskazać okoliczności i podstawę prawną odmowy oraz pouczyć o możliwości dochodzenia roszczeń przed sądem (art. 29 ust. 5 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej). Decyzję bez uzasadnienia warto od razu zakwestionować na piśmie.
Czy firma ma prawo zobaczyć opinię rzeczoznawcy ubezpieczyciela?
Tak. Ubezpieczyciel udostępnia ubezpieczającemu, ubezpieczonemu i osobie występującej z roszczeniem informacje i dokumenty zgromadzone przy ustalaniu odpowiedzialności lub wysokości odszkodowania – na żądanie także w postaci elektronicznej (art. 29 ust. 6–7 tej ustawy).
Czy przy rażącym niedbalstwie ubezpieczyciel zawsze odmówi?
Nie zawsze. Według art. 827 § 1 KC przy rażącym niedbalstwie odszkodowanie się nie należy, chyba że umowa lub OWU stanowią inaczej albo przemawiają za tym względy słuszności. Wiele polis firmowych łagodzi tę zasadę klauzulą reprezentantów – więcej o rażącym niedbalstwie w ubezpieczeniu.